Glaukom – tihi kradljivac vida

Prošle nedjelje obilježena je Nedjelja borbe protiv glakoma, koja širom svijeta ukazuje i upozorava na opasnost od ove,još uvijek misteriozne bolesti oka, koja je drugi vodeći uzrok sljepila. Smatra se da u svijetu 60 miliona ljudi boluje od glaukoma, od čega je 8.4 miliona slijepih, te da će do 2020 godine biti 80 miliona oboljelih, odnosno da će slijepo biti 11.2 miliona ljudi. Smatra se da 1-2% ukupne populacije svake zemlje na svijetu ima jednu od formi glaukoma.

Glaukom predstavlja grupu bolesti koje se ubrajaju u tzv. optičke neuropatije. Osnovna karakteristika bolesti je povećanje očnog pritiska sa ekskavacijom, odnosno udubljivanjem glave očnog živca, što posljedično dovodi do do oštećenja neuralnih elemenata i vezivnog tkiva, te posljedično do oštećenja vida. Iako je povećanje očnog pritiska osnovni faktor rizika, njegovo prisustvo ili odsustvo nisu definitivni znak aktivne bolesti.
Tačan mehanizam nasljeđa kod glaukoma još uvijek nije jasan, odnosno nije jasno ni da li nasljeđa definitivno i ima. Do danas je poznato da glaukom može da ima autosomalno dominantnu formu nasljeđivanja sa uključenjem više od jednog gena, demonstrira nekompletnu penetrantnost, a da na mutaciju gena mogu da utiču i faktori okoline.
Kod većine pacijenata sa glaukomom, promjene na očnom živcu i vidnom polju su definisane vrijednostima intraokularnog pritiska (IOP), ali i rezistenciji očnog živca na oštećenja. Premda progresivne promjene u vidnom polju i očnom živcu često budu u direktnoj vezi sa povećanim vrijendostima IOP-a, postoje forme glaukomatoznih oštećenja vidnog polja i kod pacijenata sa normalnim vrijednostima očnog pritiska. Međutim, kada je potrebno utvrditi da li glaukomska oštećenja postoje i kod pacijenata sa normalnim vrijednostima pritiska, oftalmolog mora uzeti u obzir i vrijendnosti pahimetrije, odnosno debljine centralnog dijela rožnjače. U većini slučajeva glaukoma smatra se su vrijednosti pritiska suviše visoke za normalno funkcionisanje aksona očnog živca i da će smanjenje njegovih vrijednosti dovesti do stabilizacije i smanjenja pojave novih oštećenja.
Preperimetrijski glaukom je pojam koji se nekada koristi da bi se označile glaukomske promjene na optičkom disku kod pacijenata sa normalnim vidnim poljem. Tačnost dijagnoze kod ovog stanja zavisi i od vrste testa za vidno polje koji se koristi. Ipak, razvoj novih i mnogo senzitivnijih testova vidnog polja omogućiće u budućnosti ranu potvrdu ove forme bolesti.

Klasifikacija

Tradicionalno, glaukom se klasifikuje kao glaukom otvorenog i zatvorenog ugla, odosno kao primarni i sekundarni glaukom. Razlikovanje glaukoma otvorenog i zatvorenog ugla je izuzetno važno iz terapijskog ugla. Nadalje, koncept primarnog i sekundarnog glaukoma je takođe važan te se smatra da je primarni glaukom onaj koji je nastao u inače zdravom oku, dok je sekundarni onaj koji se javio kao komplikacija nekog drugog oboljenja, odnosno upale ili povrede oka.
Smatra se da IOP počinje da oštećuje očni živac onda kada se javi disbalans između produkcije i oticanja očne vodice iz oka, odnosno onda kada se ona ili povećano stvara, ili sporije otiče. Istina, mnogo je veća šansa za nastanak glaukoma zbog opstrukcije u oticanju očne vodice, a ista se javlja u anatomskoj formaciji koja se naziva komorni ugao, koji zapravo čini spoj rožnjače i korjena dužice, odnosno irisa. Zapravo, opstrukcija se javlja u formacijama komornog ugla, tačnije ekstracelularnom matriksu i trabekularnog mreži, koja se slobodno može nazvati i “rešetkom” kroz koju otiče očna vodica.

Kod glaukoma otvorenog ugla, ugao je anatomski otvoren, ali sporost oticanja očne vodice može da se poveže promjenama u trabekularnog mreži ili povećanju venskog pritiska izvan oka. Sa druge strane, kod glaukoma zatvorenog ugla ugao je uži nego što bi morao biti, te bez obzira na očuvanost ekstracelularnog matriksa i trabekularne mreže očna vodica ne može da prođe u dovoljnoj količini kroz zatvoren ugao.
Glaukom kombinovanog mehanizma je novi pojam koji zapravo predstavlja prelazak iz jedne forme glaukoma u drugu. Naime, neki pacijenti mogu preći iz glaukoma otvorenog u glaukom zatvorenog ugla kao posljedica drugih patoloških promjena u komornom uglu, ali i pacijenti sa glaukomom zatvorenog ugla mogu preći u formu glaukoma sa otvorenim uglom.

Dijagnostikovanje glaukoma

Kao i kod svakog drugog oboljenja, i kod glaukoma izuzetno je važno rano otkrivanje i dijagnostikovanje.
Mjerenje intraokularnog pritiska prvi je u vidu dijagnostičkih procedura koji bi mogao ukazati na postojanje glaukoma. IOP može da se mjeri na nekoliko načina, odnosno kontaktnom ili non kontaktnom metodom. Smatra se da je kontaktna metoda mnogo preciznija i detaljnija, ali je često za pacijente manje komforna jer, iako anestezirano, na oko biva prislonjena kalota koja većini stvara nelagodu. Bezkontaktna metoda kao osnovu mjerenja ima zrak koji biva ispušten iz aparata, te se odbijen od površine rožnjače ponovo vraća ka aparatu i na osnovu brzine vraćanja aparat sam mjeri pritisak. Metoda je mnogo komfornija i jednostavnija, ali se često i manje tačna.

Gonioskopija je esencijalna dijagnostička procedura kojom se definiše stepen otvorenosti komornog ugla, ali i stanje njegovih struktura i eventualno prisustvo patoloških formacija ili drugih opstruktivnih faktora koji sprečavanju oticanje očne vodice. Gonioskopija može da bude direktna i indirektna, a može da se radi ambulantno ili intraoperativno. Procedura je bezbolna, a sastoji se u naslanjanju gonioskopske lupe na anesteziranu rožnjaču da bi se uz pomoć procjepne lampe biomikroskopa analizirali elementi komornog ugla. Shaffer-ov sistem predstavlja gradaciju otvorenosti komornog ugla, od gradusa 0 kada se ugao smatra potpuno zatvorenim, do gradusa 4 kada je komorni ugao u potpunosti otvoren. Gonioskopijom se takođe može dijagnostikovati i stepen nakupljanja pigmenta u trabekulumu, i to metodom po Scheie-u, te se gradusom 0 označava nepigmentovan ugao, a gradusom 4 potpuno pigmentovan komorni ugao.

Vidno polje predstavlja najkarakterističniju dijagnostičku metodu kod glaukoma.
Zapravo se radi o mjerenju stepena senzitivnosti retinalnih ćelija centralne regije i periferije na stimulaciju svjetlosnih zraka istog ili različitog intenziteta. Kod pacijenata sa glaukomom dolazi do oštećenja perifernog vidnog polja, tako da je širina istog kod ovih pacijenata uža, te posljednično, a posebno ako se glaukom kasno otkrije, dolazi do pojave tzv. tubarnog vida, odnosno vida “kroz puščanu cijev”.

Mjerenje vrijednosti retinalnih nervnih vlakana metodom OCT (OCT RNFL) je danas standardna, jednostavna, praktična i komforna metoda određivanja stepena oštećenja nervnih vlakana očnog živca. Smatra se da je normalna vrijednost nervih vlakana n. opticus-a kod zdravog oka mjerena u sva četiri kvadranta iznad 85 mikrona, dok glaukomki pacijenti imaju i dosta manju vrijednost. Što je glaukom uznapredovao, to su i vrijednosti debljine retinalnih nervnih vlakana manja.
Za pahimetriju se smatra da je u novije vrijeme od velike važnosti kod dijagnostikovanja tzv. normotenzivnih glaukoma, odnosno podgrupe ove bolesti sa normalnim vrijednostima IOP-a. Naime, kod ove forme glaukoma dolazi do oštećenja retinalnih nervnih vlakana bez obzira na normalne vrijednosti očnog pritiska, a pahimetrija zapravo govori o debljini strome rožnjače, koja je kod ovih pacijenata izuzetno tanka.

Liječenje

Iako konačnog izlječenja još uvijek nema, smatra se da glaukom može biti uspješno kontrolisan i praćen, sa malim šansama za oštećenje vidnog polja i vidne oštrine.
Početni vid liječenja zapravo je medikamentozno liječenje, odnosno korigovanje visokih vrijednosti intraokularnog pritiska ukapavanjem kapi. Postoje tri vrste farmaceutskih preparata koji mogu da smanje produkciju očne vodice, ili da ubrzaju njeno oticanje. Beta blokatori i inhibitori karboanhidraze smanjuju produkciju očne vodice u cilijarnim nastavcima, dok prostaglandini povećavanju njeno oticanje kroz uvealni trakt. Sve tri vrste lijeka mogu biti propisane pacijentima, ali se najčešće počinje sa samo jednom vrstom koja se eventulano dograđuje dodatnim kapima. Danas se takođe fabrički kombinuju dvije ili tri vrste kapi, odnosno u jednoj bočici se nalaze i do tri preparata što smanjuje broj ukapavanja i olakšava pacijentu svakodnevnu prijemnu terapije. Međutim, sve tri vrste kapi sadrže veću količinu konzervansa, te se nakon određenog vremena izuzetno teško podnose, tačnije daju nus pojave u vidu crvenila kapaka i oka, bola u oku, suhog oka i intolerancije.
Kada se kapima ne može postići zadovoljavajući terapijski efekat, prelazi se na hirurške metode liječenja. Za početak se savjetuju laserske procedure, tzv. argon laser trabekuloplastika ili selektivna laserska trabekuloplastika, gdje se zapravo trabekularna mreža pokušava pročistiti od nagomilanog pigmenta, upalnih ćelija, ili drugih elemenata, čime se pokušava povećati oticanje očne vodice. Za laserske procedure se smatra da su većinom privremene, odnosno da su prelazna faza između medikamentozne i hirurške terapije.
Hirurgija predstavlja posljednju metodu liječenja glaukoma, a primjenjuje se onda kada prethodne dvije ne daju zadovoljavajući terapijski efekat. Cilj hirurškog liječenja je ne samo da se smanji IOP, nego i da se pacijenti djelimično ili u potpunosti oslobode ukapavanja kapi. Postoji nekoliko hirurških procedura, a princip je zapravo pravljenje novog puta za oticanje očne vodice iz oka, van komornog ugla i trabekularne mreže. Rezultat se postiže zaobilaženjem komornog ugla, implantacijom šantova ili valvula u prednju očnu komoru, ali i ugradnjom stentova u komorni ugao čine se zapravo premošćuju njegove pojedine strukture kako bi se dobio željeni efekat. Oko 50% pacijenata poslije hirurškog tretmana smanji medikamentoznu terapiju, a oko 25% njih u potpunosti prekine ukapavati kapi.